HOGE RAAD
28 april 1995, rek.nr. 8633
(Mrs. Martens, Roelvink, Mijnssen, Nieuwenhuis,
Swens-Donner,, A-G Vranken; rrnt.
F.C.B. van Wijmen)
Medische tuchtzaak. Homeopathische behandeling. Maatregel van ontzegging. Verslaglegging arts. Proces-verbaal behandeling ter zitting. Wraking.
Falende klachten tegen het oordeel dat de verslaglegging van de arts voor eigen gebruik wel, maar voor gebruik door derden onvoldoende was. Doorslaggevend voor het oordeel van het hof dat geen ruimte was voor een andere maatregel dan ontzegging van de bevoegdheid geneeskunst uit te oefenen, was de gerechtvaardigde vrees dat de arts door hem behandelde patiŽnten de noodzakelijke medische zorg zal onthouden dan wel niet tijdig naar de reguliere geneeskunst zal doorverwijzen.
Falende klachten aangaande de rechtsgelijkheid in verband met en de proportionaliteit van de opgelegde maatregel van ontzetting. Geen bijzondere motiveringsplicht tuchtrechter.
Het middel gaat uit van een onjuiste.rechtsopvatting door te eisen dat de verslaglegging van de behandeling ter terechtzitting in medische tuchtzaken een letterlijke moet zijn. Die opvatting wordt weerlegd door art. 58 Reglement Medisch Tuchtrecht en vindt geen steun in art. 6 EVRM.
Falende klachten over de afdoening door het hof van een wrakingsverzoek. Falende klacht dat verzoek van de verdediging om een deskundige te horen is afgewezen.
(Medische Tuchtwet art. 1.5. 11; Reglement Medisch Tuchtrecht art. 40, 58, 62; EVRM art. 6)
0.J. , te U., verzoeker tot cassatie. adv. mr. Th.A. de Roos te Amsterdam,
tegen
Mr. Herbert Plokker, in zijn hoedanigheid van inspecteur van de volksgezondheid voor
Noord-Brabant, te Ďs-Hertogenbosch, verweerder in cassatie adv.mr. G.R.J. de Groot.
Hof:
3. De bezwaren van formele aard en tegen de behandeling van de klacht
3.1. De arts heeft erop gewezen dat het klaagschrift niet door de inspecteur maar door diens raadsman is ondertekend. Hij concludeert tot niet-ontvankelijkheid van de inspecteur op deze grond.
Het Reglement Medisch Tuchtrecht neemt inderdaad tot uitgangspunt dat een klaagschrift
door een klager zelf dient te zijn ondertekend (behoudens de uitzondering van artikel 19, lid 2, die hier niet van toepassing is). De omstandigheid dat het inleidend klaagschrift door de raadsman van de inspecteur namens hem is ondertekend, heeft echter niet tot gevolg dat de inspecteur in zijn klacht tegen de arts niet kan worden ontvangen. De inspecteur heeft in deze tuchtzaak alle terechtzittingen van het MTC tezamen met zijn raadsman bijgewoond. Dat geldt ook voor de terechtzittingen van het hof, zij het dat hij zich op ťťn van die zittingen heeft laten vertegenwoordigen door een collega. Desgevraagd heeft de inspecteur medegedeeld dat hij het klaagschrift alsnog ook zelf zou hebben ondertekend indien de voorzitter van het MTC ingevolge het bepaalde in artikel 23 van het Reglement hem daarom had verzocht. Het staat derhalve buiten kijf dat de inspecteur de onderhavige klacht tegen de arts heeft willen indienen en dat hij zijn raadsman daartoe had gemachtigd. Bij zijn verweer dat de inspecteur het klaagschrift niet zelf heeft ondertekend,, heeft de arts ook geen redelijk belang.
3.3. Voorts heeft de arts naar voren gebracht dat de inspecteur de klacht tegen de arts over de behandeling van ťťn van zijn patiŽnten heeft doorgezet hoewel deze patiŽnte zelf tegen de arts geen klacht heeft willen indienen. De arts miskent dat de inspecteur uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen een eigen bevoegdheid heeft om een klacht tegen een geneeskundige in te dienen.
3.4. Deze aan de inspecteur toevertrouwde belangen brengen tevens met zich dat het tot de taak van de inspecteur behoort onderzoek te doen in die gevallen waarin het redelijk vermoeden bestaat dat een geneeskundige zich heeft schuldig gemaakt aan de in artikel l, lid 1. van de Medische Tuchtwet bedoelde handelingen of nalatigheid of dat de geneeskundige in de uitoefening van de geneeskunst blijk heeft gegeven van grove onkunde. In deze zaak bestond dit vermoeden toen de gynaecoloog P. van Dis de inspecteur op de hoogte heeft gesteld van zijn bevindingen. De inspecteur heeft derhalve terecht een onderzoek ingesteld.
3.5. De arts heeft naar voren gebracht dat de inspecteur bij zijn onderzoek heeft gehandeld in strijd met de fundamentele rechtsbeginselen en ook om die reden niet-ontvankelijk moet worden verklaard. Concreet noemt de arts dat de inspecteur het terrein van Kruisland tegen de wil van de bewoners heeft betreden. Bij het onderzoek van de woning van de arts diens privacy heeft geschonden. Getuigen heeft gehoord buiten aanwezigheid van de arts en deze getuigen onder druk heeft gezet en dat de inspecteur hetgeen de Getuigen hem hebben medegedeeld onjuist in zijn verslagen heeft weergegeven.
3.6. Het hof onderstreept dat op geen enkele manier aannemelijk is geworden dat de inspecteur bij zijn onderzoek gegevens op onrechtmatige wijze heeft verkregen of anderszins bij zijn onderzoek over de schreef is gegaan. Er zijn geen feiten of omstandigheden naar voren gekomen waaruit kan worden afgeleid dat de inspecteur een onderzoek van de woning van de arts heeft verricht of zich aan huisvredebreuk dan wel aan het onder druk zetten van getuigen heeft schuldig gemaakt. Het enkele feit dat in het gesprek van de inspecteur met patiŽnte en haar echtgenoot ook de mogelijkheid van schadevergoeding via een civiele Procedure aan de orde is geweest. is daartoe niet genoegzaam.
3.7. De inspecteur heeft in het kader van zijn onderzoek een aantal gesprekken met derden gevoerd.De eis van de arts dat de inspecteur hem had moeten uitnodigen daarbij aanwezig te zijn. vindt geen steun in bet recht. Dat de inspecteur van de door hem gevoerde gesprekken op incorrecte wijze verslag heeft gedaan, is, gelet onder meer op de verklaringen van de in hoger beroep gehoorde getuigen, niet aannemelijk geworden.
3.8. De arts heeft met betrekking tot het door de inspecteur verrichte onderzoek nog gesteld dat de inspecteur van de aanvang af bevooroordeeld was, (daardoor) getuigen beeft beÔnvloed en de klacht onvoldoende/onvolledig heeft onderzocht en voorts dat de inspecteur bij de voorbereiding van de klacht meer tijd en mogelijkheden heeft gehad dan de arts waardoor -aldus de arts- aan het beginsel van., ďequality of arms" afbreuk zou zijn gedaan. Daargelaten of deze verwijten een feitelijke grondslag hebben, zijn ondervangen door de uitvoerige behandeling in twee instanties, waarbij de verdediging in de gelegenheid is gesteld getuigen en deskundigen uit te nodigen en te ondervragen.
3.9. Het vooraanstaande zou slechts anders kunnen worden beoordeeld indien de wijze waarop de inspecteur zijn onderzoek heeft gedaan tot gevolg heeft gehad dat de arts in zijn verdediging onherstelbaar is geschaad. Dat is niet aannemelijk geworden. Het hof heeft op geen enkel moment de indruk gekregen dat de in hoger beroep gehoorde getuigen geen betrouwbare verklaring meer hebben kunnen afleggen omdat zij reeds door de inspecteur waren gehoord.
3.10. Voor het merendeel van de bezwaren die de arts heeft geuit tegen de behandeling door de voorzitter van het MTC (in het vooronderzoek) en door het MTC (tijdens het onderzoek op de terechtzittingen) geldt eveneens dat deze bezwaren (geheel daargelaten of deze juist zijn) zijn ondervangen door de behandeling in hoger beroep. Dit betreft de bezwaren, zakelijk samengevat, dat de arts onvoldoende voorbereidingstijd, althans minder tijd dan de inspecteur, is gegund, dat het onderzoek is aangevangen voordat het verweerschrift is ingediend en de gegevens van de ziekenhuizen te Roosendaal en Tilburg ter beschikking waren, dat de voorzitter zich in het vooronderzoek partijdig en beledigend heeft uitgelaten, dat bij de leden van het MTC sprake was van een vooroordeel tegen de homeopathie en tegen de iatrosophie, dat het MTC geen kennis en ervaring had op het gebied van de klassiek homeopathische wijze van begeleiden van zwangerschappen en bevallingen, dat het de voorzitter ontbrak aan voldoende medische kennis en dat - zo stelt de arts in het algemeen - de voorzitter en de leden van het MTC niet zo objectief en onbevooroordeeld zijn opgetreden als van rechters mag worden verlangd. Nu hoger beroep onder meer dient om dergelijke - werkelijke of vermeende Ė gebreken en onregelmatigheden bij de behandeling in eerste aanleg ter herstellen, treffen al deze bezwaren geen doel.
3.11. Ten aanzien van de klassiek homeopathische wijze van begeleiden van zwangerschappen en bevallingen kan daaraan nog in het bijzonder worden toegevoegd dat het hof de arts in de gelegenheid heeft gesteld terzake deskundigen uit te nodigen en dat de arts van deze hem geboden gelegenheid gebruik heeft gemaakt.
3.12. Ook hier geldt dat het vorenstaande slechts anders kan zijn indien de wijze waarop het MTC de getuigen heeft ondervraagd of de arts Ė zoals hij opgeeft Ė in zijn ondervraging van getuigen heeft beperkt, tot gevolg heeft gehad dat de arts in zijn verdediging onherstelbaar is geschaad. En ook hier geldt dat het hof op geen enkel moment de indruk heeft gekregen dat de in hoger beroep gehoorde getuigen geen betrouwbare verklaring meer hebben kunnen afgeven omdat zij reeds door het MTC waren gehoord.
3.13. In dit verband verdient aandacht de door de patiŽnte bij de aanvang van haar verhoor door het hof voorgelezen verklaring inhoudende onder meer dat zij de ondervraging door het MTC als niet objectief heeft ervaren. De standvastige opstelling van deze getuige die steeds zo eerlijk mogelijk de haar gestelde vragen probeerde te beantwoorden en een helder inzicht toonde in de eigen verantwoordelijkheid naast de verantwoordelijkheid van de arts, geeft het hof echter de stellige overtuiging dat de door deze getuige in hoger beroep afgelegde verklaring door een in haar ogen niet objectieve ondervraging door het MTC niet, althans niet wezenlijk. is beÔnvloed.
3.14. Bovendien heeft de deskundige Wagenaar, door de verdediging uitgenodigd, tegenover het hof verklaard dat hij uit de stukken niet heeft kunnen opmaken dat de leden van het MTC vooringenomen waren en evenmin heeft kunnen opmaken dat door hen suggestieve vragen zijn gesteld.
3.15. De arts heeft nog naar voren gebracht dat de voorzitter van het MTC buiten de aanwezigheid van hem en zijn raadsman met de inspecteur overleg heeft gepleegd. Niet aannemelijk is geworden dat dit meer of anders betrof dan de datum voor de volgende zitting. De arts heeft nog als bezwaar geuit dat het MTC heeft geweigerd hem schriftelijke vragen te stellen. Het stond het MTC vrij dit te weigeren.
3.16. De arts heeft op de terechtzitting van het MTC van 15 maart 1994 de voorzitter en de leden van het MTC gewraakt. Het MTC heeft het door de arts gedane verzoek niet in behandeling genomen omdat dit niet overeenkomstig het bepaalde in artikel 44, lid 1, van het Reglement Medisch Tuchtrecht binnen drie dagen na ontvangst van de oproeping om op de terechtzitting te verschijnen was ingediend. Tegen deze beslissing van het MTC staat geen hoger beroep open.
3.17. Ten overvloede voegt het hof daaraan het volgende toe. Het medisch tuchtrecht voorziet slechts in wraking in de gevallen opgesomd in artikel 11 van de Medische Tuchtwet. Die gevallen doen zich hier niet voor. Niettemin bestaat aanleiding ook in het medisch tuchtrecht aansluiting te zoeken bij het bepaalde in de artikelen 512 en volgende van het Wetboek van Strafvordering. Dit betekent dat een wrakingsverzoek ook nog kan worden gedaan indien eerst tijdens een behandeling de feiten en omstandigheden waarop de wraking wordt gegrond aan degene die het wrakingsverzoek doet bekend zijn geworden. Dit betekent voorts dat aan een wrakingsverzoek mede ten grondslag kunnen worden gelegd feiten en omstandigheden waardoor de rechterlijke onpartijdigheid schade zou kunnen leiden (= lijden?; red.).
3.18. Ook indien de in de akte van wraking genoemde feiten en omstandigheden worden getoetst aan het bepaalde in de artikelen 512 en volgende van het Wetboek van Strafvordering, leveren deze evident geen grond op voor twijfel aan de rechterlijke onpartijdigheid van de leden van het MTC. Over de vooringenomenheid van de leden van het MTC en over bet stellen van suggestieve vragen door die leden, was de eigen deskundige van de arts duidelijk. Er zijn geen aanwijzingen voor. Uit de processen-verbaal van de terechtzittingen in eerste aanleg komt wel naar voren dat zich tussen het MTC en de arts en zijn raadsman regelmatig meningsverschillen hebben voorgedaan. Die meningsverschillen zijn echter in belangrijke mate toe te schrijven aan de opstelling van de arts en zijn raadsman die telkens blijk geven te miskennen dat de voorzitter zorg draagt dat een zaak op doelmatige wijze tot beslissing wordt gebracht en de wijze van behandeling bepaalt (artikel 50 van het Reglement Medisch Tuchtrecht).
3.19. De bezwaren van de arts van formele aard en tegen de behandeling van de klacht treffen derhalve geen doel.
3.20. In hoger beroep heeft de inspecteur bij brief van 6 september 1994 een aantal bewijsstukken overgelegd. Deze stukken zijn door de inspecteur voor een gedeelte teruggenomen en voor een gedeelte als bewijsstukken gehandhaafd. De arts heeft daartegen bezwaar gemaakt. Dat bezwaar behoeft geen behandeling aangezien bet hof deze stukken niet aan zijn beslissing ten grondslag zal leggen.
3.21. De arts heeft bezwaar aangetekend dat de processen-verbaal van de terechtzittingen in hoger beroep geen letterlijke weergave van het verhandelde zijn, althans dat deze processen-verbaal in bepaalde gedeelten verklaringen van getuigen of deskundigen niet correct weergeven.
3.22. In overeenstemming met het bepaalde in artikel 58, lid 2, van het Reglement Medisch Tuchtrecht zijn de processen-verbaal opgemaakt. De in dat artikellid bedoelde last tot woordelijke weergave heeft de voorzitter niet gegeven. In de processen-verbaal is zakelijk weergegeven hetgeen zich op de terechtzittingen van het hof heeft voorgedaan en zij behelsen de zakelijke inhoud van de verklaringen van partijen en van de gehoorde getuigen en deskundigen.
Het hof heeft de arts in de gelegenheid gesteld op- en aanmerkingen te maken naar
aanleiding van de terechtzittingen van 9 september 1994, 14 oktober 1994 en 18 oktober 1994. Daarvan heeft hij gebruik gemaakt. In deze uitspraak heeft het hof de door de arts gemaakte op- en aanmerkingen, voor zover relevant en juist, rekening gehouden.
4. De feiten
4.1. Het MTC heeft in zijn uitspraak van 5 april 1994 de feiten weergegeven waarvan het bij de beoordeling van de klacht is uitgegaan. Tegen deze weergave van de feiten heeft de arts bezwaren naar voren gebracht. Mede nu in hoger beroep een aantal getuigen opnieuw zijn gehoord en door de arts nadere bewijsstukken zijn overgelegd, zal het hof de feiten, voorzover voor de beoordeling van de klacht van belang, opnieuw vaststellen.
4.2. De arts is in 1986 afgestudeerd als basisarts. Hij is werkzaam als klassiek homeopaat in een praktijk te Utrecht die zich presenteert als Stichting Samuel Hahnemann, centrum voor Iatrosophia. Homeopathische constitutiebehandeling. Aan de homeopathische/iatrosophische behandeling ligt ten grondslag - zo schrijft de arts in zijn brief aan de inspecteur van -13 juli 1992 - dat PatiŽnten niet als ziekte of syndroom maar als mensen worden behandeld en in greview van ziekte worden genezen met medicamenten die bij gezonde mensen een soortgelijk symptoombeeld veroorzaken. Zijn patiŽnten zijn afkomstig uit binnen- en buitenland. Hij schrijft zijn patiŽnten (nagenoeg) geen reguliere geneesmiddelen voor.
4.3. De arts beeft een opleiding tot klassiek homeopaat gevolgd bij de Stichting Collegium Iatrosophicum te ís-Gravenhage. Aan het collegium is hij thans verbonden als docent. Het collegium staat onder leiding van de iatrosoof J.P. de Kok, die geen arts is. Hij werkt in voorkomende gevallen samen met de Kok en andere homeopaten, die geen arts zijn. Voorts heeft de arts de mogelijkheid patiŽnten, die hij behandelt, te 1aten opnemen in het in Kruisland gevestigde centrum voor begeleiding en opvang van mensen onder homeopathische behandeling. De eindverantwoordelijkheid voor de gang van zaken in Kruisland berust bij de Kok. De leiding over de dagelijkse gang van zaken hebben F.P.N. Leenders en zijn echtgenote P.C.E.M. van den Hout. Zij zijn geen arts. Van den Hout is wel verpleegkundige.
4.4 . In deze tuchtzaak gaat het om de behandeling door de arts van zijn patiŽnte B.-M.
4.5. PatiŽnte en haar echtgenoot wonen in T. PatiŽnte is verpleegkundige, zij het dat zij slechts korte tijd als verpleegkundige heeft gewerkt. Na een eerste zwangerschap, die eindigde in een spontane abortus, heeft patiŽnte op 1 augustus 1986 het leven geschonken aan een zoon. Deze zwangerschap is begeleid door een verloskundige. In verband met het optreden van secundaire weeŽnzwakte heeft de bevalling in een ziekenbuis plaatsgevonden.
De arts was bij deze zwangerschap en bevalling niet betrokken. Hij heeft opgegeven wat hem daaromtrent bekend was.
Tijdens de zwangerschap was sprake van:
fors oedeem (vocht vasthouden; red.) bij normale tensie
positieve discongruentie (te groot kind voor de zwangerschapsduur; red), plusminus hydramnion
glucosebelastingscurve; geen afwijkingen (test die kijkt of er sprake is van suikerziekte;red)
ijzertherapie
sterke gewrichtspijnen: voeten. enkels, knieŽn, heupen en handen tijdens de laatste 10 weken van de zwangerschap
tintelingen in de armen
Tijdens de bevalling was sprake van:
secundaire weeŽnzwakte (tijdens de bevalling zwakken de weeŽn af; red)
geen reactie op Piton S (middel om de weeŽn te versterken; red)
persen zonder persweeŽn
episiotomie (inknippen; red)
een vastzittende placenta (moederkoek; red)
manuele placentaverwijdering (narcose) (met de hand losmaken en verwijderen van de moederkoek onder narcose; red) . antibiotica
fluxus post partum (ernstig bloedverlies na de bevalling; red)
bloedtransfusie (twee kolven) en packed cells (rode bloedlichaampjes) (twee kolven)
Na de bevalling was sprake van:
ijzertherapie
chronische vermoeidheidsklachten
4.7. Aan patiŽnte was medegedeeld dat in verband met de bij deze bevalling opgetreden complicaties, in het bijzonder de vastzittende placenta en de fluxus post partum, een volgende bevalling wederom in het ziekenhuis zou moeten plaatsvinden (medische indicatie voor een klinische bevalling). Dit was de arts bekend.
Na de geboorte van haar eerste zoon, die in haar ogen teleurstellend was verlopen, is de patiŽnte in contact gekomen met F.A.P. Rijksen. Rijksen was opgeleid tot verpleegkundige. Hij was te Tilburg werkzaam als klassiek homeopaat. Hij was in opleiding aan het collegium van de Kok. Toen patiŽnte zwanger was van haar tweede zoon, heeft zij, omdat zij thuis wilde bevallen, contact opgenomen met een verloskundige maar deze durfde in verband met de medische indicatie voor een klinische bevalling een bevalling thuis niet aan.
4.9. Via Rijksen is patiŽnte in contact gekomen met de arts. Deze heeft eerst de zwangerschapsbegeleiding en nadien ook de behandeling van patiŽnte op zich genomen. De arts is ingegaan op de uitdrukkelijke wens van patiŽnte thuis te bevallen. De patiŽnte heeft daarover op de zitting van het hof van 14 oktober 1994 verklaard.
ďDaarna ben ik naar de arts gegaan die durfde een bevalling thuis wel aan. Ik wilde zijn mening horen en heb hem gevraagd naar zijn ervaring.Hij zei dat hij ervaring had met bevallingen en patiŽnten begeleidde verspreid over heel Nederland. Ik zag wel een probleem bij de begeleiding van mijn zwangerschap door de arts, dat was namelijk de afstand tussen Tilburg en Utrecht. Hij zei echter dat hij snel genoeg ter plaatse zou kunnen zijn en dat het risico van een bevalling thuis beperkt was. Hij sprak alleen over het risico van een eventuele nabloeding. Volgens hem waren er echter voor het stoppen van dergelijke bloedingen goede homeopathische middelen voorhanden."
4.10. De arts heeft in zijn brief van 28 juli 1992 gericht aan de inspecteur het volgende opgegeven:
ďDe effecten van het onderdrukken van symptomen kunnen niet voldoende benadrukt worden vanuit homeopathisch gezichtspunt.
PatiŽnte heeft tijdens haar eerste bevalling een aantal complicaties gehad, die vanuit homeopathisch gezichtspunt een causale samenhang vertonen met de ijzertherapie die ze de maanden voorafgaand aan de bevalling heeft gehad, en er dus gesproken moet worden van een ferrumvergiftiging.
Wanneer de door de ferrumvergiftiging ontstane symptologie niet middels een homeopathische behandeling wordt geneutraliseerd, bestaat de kans dat er tijdens de bevalling complicaties optreden, zoals dat ook tijdens de eerste partus van patiŽnte heeft plaatsgevonden (secundaire weeŽnzwakte-, (lees:) vastzittende placenta en fluxus).
Wanneer deze situatie op de juiste homeopathische wijze was behandeld, waren zeer waarschijnlijk tijdens de eerste bevalling dergelijke complicaties niet opgetreden en had de door de behandeling ontstane verstoring ook niet degeneratief in de volgende zwangerschappen doorgewerkt.
Communicatieproblemen hierover ontstaan doordat de schoolgeneesk unde geen verband ziet tussen ijzertherapie en deze partuscomplicaties, terwijl dit vanuit de homeopathie een verifieerbaar, samenhangend gegeven is. Dit is ook de reden waarom ik destijds heb ingestemd met de zwangerschaps- en bevallingsbegeleiding van patiŽnte in verband met haar tweede kind.Ē
4.11. De arts heeft op 13 december 1988 de bevalling gedaan van de tweede zoon van patiŽnte. De geboorte is goed verlopen zij het met de aantekening dat de arts met de patiŽnte naar het ziekenhuis te Tilburg is gegaan omdat patiŽnte was ingescheurd en gehecht moest worden. Voorts was sprake van een korte nabloeding en van koorts. PatiŽnte, aldus de arts, reageerde echter snel op homeopathische geneesmiddelen.
4.12. PatiŽnte, opnieuw zwanger, heeft in 1991 wederom een beroep gedaan op de arts. Zij was toen in de negentiende week van haar zwangerschap. De arts heeft de behandeling van patiŽnte op zich genomen. De klacht van de inspecteur betreft de wijze waarop de arts als behandelaar van patiŽnte deze zwangerschap en daarna het kraambed heeft begeleid.
4.13. De mogelijkheid van een gynaecologische achterwacht bij deze zwangerschap is tussen de arts en patiŽnte besproken. De arts geeft op dat hij patiŽnte dringend heeft geadviseerd daartoe contact op te nemen met ťťn van de gynaecologen van het ziekenhuis te Tilburg maar dat patiŽnte dit expliciet heeft geweigerd. PatiŽnte weet zich nog wel te herinneren dat over het contact opnemen met een gynaecoloog van het ziekenhuis is gesproken maar betwist dat de arts haar zou hebben gezegd dat dit noodzakelijk of gewenst was. Zij voegt daaraan toe dat indien de arts haar een en ander wel had geadviseerd, zij dat advies ook zou hebben opgevolgd.
Tijdens haar zwangerschap is patiŽnte een aantal malen voor controle bij de arts in Utrecht geweest. Verder heeft ook Rijksen haar zwangerschap begeleid en controles gedaan en haar homeopathische middelen voorgeschreven. Het hof beschikt thans over de verslaglegging door de arts. Omdat de door de arts bijgehouden verslaglegging naast medische gegevens ook niet-medische, vertrouwelijke privť informatie over patiŽnte bevat, is de aan het hof overhandigde verslaglegging gedeeltelijk ďafgeplakt" waardoor alleen de medische gegevens kenbaar zijn. Deze verslaglegging is bestemd voor eigen gebruik door de arts. Verslaglegging bestemd en geschikt voor gebruik door derden ontbreekt.
4.15. In de reeds genoemde brief van de arts van 28 juli 1992 heeft hij gemeld dat hij als klinische diagnostiek heeft verricht: pols en tensiemeting (bloeddrukmeting; red.), urinecontrole op eiwit en glucose (suiker;red); controle op oedemen (vocht vasthouden; red), groei, ligging en cortonen (harttonen; red) van het kind.
4.16. Uit de thans ter beschikking staande verslaglegging vloeit voort dat patiŽnte tijdens de zwangerschap zes maal ter controle bij de arts in Utrecht is geweest, te weten op 7/6, 2/8, 13/9, 3/10, 17/10 en 24/10 1991. De arts heeft bij de eerste controle aan patiŽnte urinesticks meegegeven. Ook haar gewicht heeft patiŽnte zelf bijgehouden. De arts heeft bij elke controle de bloeddruk bepaald. Hij heeft ook steeds de hoogte van de fundus (bovenkant baarmoeder; red) bepaald; op 2/8 in de 27ste week van de zwangerschap stond de fundus halverwege de navel en de ribbenboog. Vanaf de derde controle, op 13/9 in de 33ste week van de zwangerschap, heeft hij de ligging van het kind gevoeld Hij heel toen ook de harttonen gehoord. Bij de controles op 3/10 en 17/10 in de 36ste en in de 38ste week van de zwangerschap was sprake van oedeem en gewrichtspijnen. Bij de laatste controle op 24/10 in de 39ste week van de zwangerschap heeft de arts patiŽnte strikte bedrust voorgeschreven. De arts heeft het hemoglobine-gehalte (ijzergehalte; red) van het bloed niet bepaald en ook geen bloedonderzoek gedaan. Hij' wist dat de bloedgroep van patiŽnte A rhesusnegatief was.
4.16. Over dit laatste is -aldus patiŽnte- tussen haar en de arts niet in het bijzonder gesproken. Indien de arts dat nodig had gevonden, had zij bloedonderzoek niet geweigerd.
4.17. Ook Rijksen heeft controles verricht en wel in het bijzonder in de 40e en 41e week van de zwangerschap. Dit betrof eveneens de hoogte van de fundus en de ligging van het kind. Ook Rijksen heeft de harttonen van het kind beluisterd.
4.18. De arts heeft opgegeven dat tijdens zijn begeleiding van de zwangerschap de homeopathische begeleiding van patiŽnte door Rijksen niet is onderbroken. Rijksen, aldus de arts, bleef verantwoordelijk voor de keuze van de aan patiŽnte voor te schrijven homeopathische middelen. Wel is de afspraak gemaakt dat Rijiksen de arts op de hoogte zou houden van het verloop van diens homeopathische behandeling van patiŽnte.
4.19. PatiŽnte heeft gezegd dat zij enige weken voor de bevalling een griep/keelontsteking heeft gehad met flinke koorts. Zij heeft daarover met de arts telefonisch contact gehad waarna deze een homeopathisch middel voorschreef. Na het laatste bezoek aan de arts heeft patiŽnte nog een keer telefonisch contact met de arts opgenomen in verband met vochtophoping in de benen en gewrichtspijnen. Hij heeft haar toen bedrust en een homeopathisch middel voorgeschreven. Zij is er steeds van uitgegaan dat - wat haar homeopathische behandeling betreft - overleg plaatsvond tussen de arts, Rijksen en De Kok.
4.20. De arts heeft op 12 november 1991 de bevalling zelf gedaan. Op verzoek van patiŽnte was ook Rijksen bij de bevalling aanwezig. Een kraamverzorgster was niet aanwezig. Om kwart voor zeven is een gezond kind, wederom een zoon, geboren. Met betrekking tot de partus heeft de arts in zijn brief aan de inspecteur vermeld: vlot verloop; tweede graadsruptuur, gehecht; geen complicaties.
4.21. De arts heeft patiŽnte enkele dagen na de bevalling gebeld (alles was toen normaal). Verder heeft hij de nazorg geheel aan Rijksen overgelaten. De arts heeft erkend dat hij ook na de bevalling de behandelend arts bleef en derhalve ook verantwoordelijk was voor de begeleiding van het kraambed. Hij voert echter aan dat het op uitdrukkelijk verzoek van patiŽnte was dat alleen Rijksen de nazorg op zich heeft genomen. In greview van complicaties kon contact met hem worden opgenomen.
4.22. PatiŽnte heeft op de zitting van het hof van 14 oktober 1994 daaromtrent verklaard dat niet met zoveel woorden is afgesproken dat alleen Rijksen haar kraambed zou begeleiden. Volgens patiŽnte is het zeker niet op haar uitdrukkelijk verzoek zo geregeld. Zij had ook verwacht dat de arts haar na de geboorte van het kind zou komen opzoeken.
4.23. Na de bevalling heeft zich het volgende voorgedaan (tegen de weergave daarvan in de uitspraak van het MTC, hierna overgenomen zijn geen bezwaren naar voren gebracht).
4.24. ďHet kraambed verliep de eerste dagen zonder bijzonderheden. Op donderdag 14 november (1991) begon de kraamverzorgster D.F.M. van Halteren met haar werk in het gezin van de patiŽnte. Haar werd gemeld dat de bevalling was gedaan door de arts, homeopaat te Utrecht en dat het kraambed door de homeopaat Rijksen werd begeleid. Zij noteerde deze gegevens op het daarvoor bestemde formulier. Uit dat formulier blijkt ook dat de patiŽnte op donderdag 14 novemher een normale temperatuur had, maar dat deze vrijdagochtend tot 38' C was opgelopen. M.W. van Nieuwenhuijzen nam in het weekeinde de kraamzorg over. Zij noteerde zaterdagochtend een temperatuur van 37.5 C en 's middags van 38.6 C. Zij stelde vast dat de baarmoeder niet goed was gecontraheerd (samengetrokken; red). De gehechte wond was rustig. Afgesproken werd dat de patiŽnte ook tussendoor de temperatuur zou opnemen.
Op zondag 17 november was de temperatuur Ďs ochtends 38.7' C en 's middags 39.7' C. Van Nieuwenhuiizen verklaarde ter zitting (van het MTC) dit de baarmoeder toen goed was gecontraheerd, dat de patiŽnte wel zeer vermoeid was en in haar bed bleef, maar geen andere verschijnselen had dan koorts, en- dat zij werd behandeld met door Rijksen voorgeschreven en door haar echtgenoot bereide homeopathische middelen. Van Nieuwenhuijzen verklaarde voorts al op zaterdag 16 november 1991 te hebben geadviseerd de huisarts te bellen en de volgende dag te hebben gevraagd of dat was gebeurd, maar dat haar was gebleken dat de familie alleen extra contact met Rijksen had gezocht. Van Nieuwenhuijzen was ongerust en heeft na haar vertrek op zondag telefonisch overleg gepleegd met het kraamcentrum, waar zij te horen kreeg dat zij
Verder niets kon doen.Zij informeerde ook haar collega Van Halteren, die maandag 18 november weer naar de patiŽnte zou gaan.
Die maandag bleek de temperatuur te zijn gezakt naar 37.í6C 's ochtends en 37.7 Ďs avonds. De patiŽnte lag niet meer de hele dag in bed. De daarop volgende dagen liep de temperatuur echter weer op tot waarden van meer dan 40' C. Van Halteren adviseerde contact met een reguliere arts op te nemen, maar daar wilde de patiŽnte volgens haar niets van weten. Ook haar voorstel de arts te bellen werd niet gevolgd. Volgens Van Halteren wilde het gezin uitsluitend met Rijksen verder gaan. Ook Van Halteren had overleg met het kraamcentrum, waar ook zij te horen kreeg dat zij verder niets kon doen. De kraamzorg is op woensdag 20 november geŽindigd. De patiŽnte bleef vanaf die datum weer de gehele dag in bed.
Met het kind ging het volgens alle betrokkenen zeer goed, zij het dat de borstvoeding van de patiŽnte was afgenomen.
De patiŽnte heeft zelf op woensdag 20 november telefonisch contact opgenomen met het in Kruisland gevestigde centrum voor begeleiding en opvang van mensen onder homeopathische behandeling.
De patiŽnte is op donderdag 21 november (1991) omstreeks het middaguur met haar pasgeboren zoon in Kruisland aangekomen.
Haar echtgenoot heeft haar met de auto gebracht. Volgens de patiŽnte heeft zij daarna voomamelijk geslapen.Ē
4.25. De patiŽnte is er in de periode na de geboorte van haar zoon steeds van uitgegaan dat Rijksen alle gegevens aan de arts doorgaf en de arts op de hoogte hield van de situatie van haar en haar kind Omtrent de keuze van de door haar in te nemen middelen was er, zo heeft zij steeds begrepen. contact tussen Rijksen, de arts en De Kok.. Zij had alle vertrouwen in deze mensen en het overleg tussen hen drieŽn leek haar goed. Toen zij zich minder goed voelde, was het haar idee om naar Kruisland te gaan. Indien haar was geadviseerd naar een ziekenhuis te gaan, had zij dat advies opgevolgd. Aldus patiŽnte.
4.26. De echtgenoot van patiŽnte heeft op de zitting van het hof van 14 oktober 1994 het volgende verklaard:
"Op 22 november 1991 ging ik naar Kruisland om mijn vrouw te bezoeken. Zij had toen uitvalverschijnselen, sprak moeilijk, de helft van haar lichaam was verlamd en ze kon die dag geen borstvoeding geven. Tijdens mijn bezoek leek haar toestand enigszins te verbeteren. Zij kon bijvoorbeeld weer voeden. Achteraf gezien had ik toen al moeten ingrijpen maar mijn vertrouwen in de arts was nog grotendeels intact. De volgende dag, zaterdagochtend, heb ik naar Kruisland gebeld, men vroeg mij snel te komen. Toen ik daar aankwam stond ik erop dat zij een ambulance zouden bellen. Ik hoorde in Kruisland dat iemand de arts en Rijksen had geheld. Mijn vrouw was duidelijk doodziek en er was met haar geen contact te krijgen.
De arts arriveerde als eerste en even later kwam Rijksen. Toen de arts kwam was ik behoorlijk emotioneel en ik heb weer gezegd dat ik wilde dat mijn vrouw direct naar het ziekenhuis zou worden gebracht. De arts heeft haar eerst onderzocht en wilde kijken of een homeopathisch middel zou helpen. Na verder lichameliik onderzoek constateerde de arts een infectie en toen gaf hij het groene licht voor een ziekenhuisopname.
4.27. In zijn reeds eerder aangehaalde brief aan de inspecteur van 28 juli 1992 heeft de arts over zijn bevindingen op 23 november het volgende gemeld:
ď0p zaterdagochtend 23november 1991 belde Rijksen mij met het verzoek naar.Kruisland te komen, waar ik patiŽnte heb onderzocht. Zij heeft toen nog homeopathische geneesmiddelen toegediend gekregen en ik heb haar geadviseerd zich te laten opnemen in het ziekenhuis. Dit advies is door patiŽnte opgevolgd. Hierop heb ik de ambulance gebeld en heeft zij een glucose-zoutinfuus gekregen. Dit alles ook in overleg met De Kok en Rijksen.
Vervolgens heb ik contact opgenomen met de dienstdoend gynaecoloog van het Sint Franciscus-ziekenhuis in Roosendaal, Van Dis. Ik heb hem verteld dat patiŽnte zeer ziek was, met hoge koorts, snelle respiratie, (ademhaling; red) normale tensie (bloeddruk; red), aanspreekbaar, licht icterische (geelzucht; red) verschijnselen bij fors purulent (pusachtige; red) stinkende lochia (afscheiding na bevalling; red) en stijging van de fundus (bovenkant van de baarmoeder; red) sinds enige uren, geen tekenen van shock; schoolgeneeskundig beeld passend bij sepsis (puerperalis) (bloedvergiftiging in het kraambed; red) met enige neurologische (zenuwstelsel betreffende; red) verschijnselen. Op de laatste innames van homeopathische middelen reageerde patiŽnte met een geringe toename van haar vitaliteit, zonder een duidelijke verbetering van het gehele ziekteproces.Ē
4.28. Tegenover het Hof heeft de arts verklaard dat in Kruisland zijn onderzoek van patiŽnte ongeveer een uur in beslag heeft genomen. Hij heeft erop gewezen dat het overleg met Rijksen en De Kok noodzakelijk was om zich op de hoogte te stellen van de voorafgaande behandeling van patiŽnte.
4.29. De arts heeft op 23 november 1991 om 11.57 uur een ambulance gebeld. De ambulance arriveerde in Kruisland om 12.07 uur. Om omstreeks 12.30 uur is patiŽnte op de afdeling eerste hulp van het Sint Franciscus Ziekenhuis te Roosendaal binnengebracht.
4.30. Uit de verslaglegging van de ambulanceverpleegkundige A. van Peer blijkt dat het ging om een melding van de hoogste urgentiegraad. Van Peer noteerde:
Ademhaling: Kort 36 min of meer
Pupillen: Normaal
Pols: Regelmatig 120/min
Bewustzijn: Helder
Gelaatskleur: Bleek
Shock: Dubieus
Uitscheiding: Urinelozing
Bloedsomloop: RR (bloeddruk; red) + 100 en pols 100 - 119
Capillary Refill: Normaal - 2 sec.
Ogen Open: Spontaan
Spreken: GeoriŽnteerd
Bewegen: Opdracht uitvoeren
Bijzonderheden: 10 dagen post partum nu hoge koorts (40-41) hevige buikpijn. Klinisch erg zieke indruk: kreeg van wnd. huisarts waakinfuus zout.
4.3.1. Bij opname in het ziekenhuis heeft de gynaecoloog Van Dis de patiŽnte onderzocht.
In zijn brief van 13 januari 1992 aan huisarts Loeber schrijft hij over zijn bevindingen het volgende:
,,Bij opname werd een ernstig ziek, tachypnoesche (snelle ademhaling; red) vrouw gezien met tekenen van dehydratie (uitdroging; red). PatiŽnte had een verlaagd bewustzijn en was niet in staat verbaal of non-verbaal te reageren. De temperatuur in de lies gemeten bedroeg 40.4' C. Polsfrequentie circa 140 slagen per minuut, bloeddruk 90/60 mm.Hg."
en
,,Onder het beeld van een gegeneraliseerde sepsis t.g.v. een endometritis puerperalis (ontsteking van het baarmoederslijmvlies in het kraambed; red) werd patiŽnte op de intensive care opgenomen. Er werd gestart met rehydratie (vocht aanvullen; red) en een breed spectrum anti-biotische behandeling."
4.32. In hoger beroep was de medische status uit het ziekenhuis te Roosendaal ter beschikking. De arts heeft er op gewezen dat in deze status over patiŽnte onder meer is vermeld, wel aanspreekbaar maar praat moeizaam en soms inadequaat" en dat in de status een bloeddruk van 90/60 is genoteerd waarbij andere waarden zijn doorgehaald.
. Het hof heeft de gynaecoloog Van Dis gehoord. Hij heeft onder meer verklaard:
,,PatiŽnte kwam op de EHBO binnen in een zeer slechte toestand, haar ogen waren wel open maar zij reageerde niet op vragen die haar gesteld werden. Zij maakte een versufte indruk, kon niets zeggen en kon zich ook verder niet uiten.
U houdt mij voor dat op de status, die ik heb geschreven op bet moment van opname van patiŽnte, staat dat zij wel aanspreekbaar is. Daar bedoel ik in de regel mee dat ik met een patiŽnt kan spreken. Ik herinner dat er tussen mij en patiŽnte geen communicatiepatroon was. Ik heb zelf ook geen informatie kunnen krijgen.
Haar situatie toen zij binnen kwam was zeer ernstig. Als deze situatie 24 uur langer had bestaan dan was die waarschijnlijk irreversibel (onomkeerbaar; red) geweest. Ik heb zelf de bloeddruk van patiŽnte opgenomen. Die was zoals in het verslag staat vermeld 90/60."
en
,Een onmiddellijke intraveneuze (via infuus) breed spectrum antibiotica-kuur was, gelet op de toestand van patiŽnte, geboden. Dit in afwachting van de resultaten van de bloedkweek, waaruit de aard van de infectie zou moeten blijken."
4.34. Bij bacteriologisch onderzoek werd in de bloedkweek een streptococcus haemolyticus groep A gevonden en in de lochiakweek een streptococcus haemolyticus groep A (veel kolonies) en E coli (enkele kolonies) (2 soorten bacteriŽn; red).
4.35. Na de opname van patiŽnte in het ziekenhuis te Roosendaal klaarde het bewustzijn na enkele dagen op. De patiŽnte ging echter steeds duidelijker een neurologisch beeld ontwikkelen. Op 17 december 1991 is patiŽnte op haar verzoek overgeplaatst van het ziekenhuis te Roosendaal naar het Elisabeth Ziekenhuis in haar woonplaats Tilburg. Zij was daar tot 25 januari opgenomen op de afdeling neurologie. PatiŽnte heeft nog altijd moeite met het praten maar het gaat wel steeds beter. Ook haar motoriek gaat steeds meer vooruit.
5. De klacht
De klacht van de inspecteur, voorzover in hoger beroep aan de orde, houdt nader gerangschikt zakelijk het volgende in:
1. De arts heeft de zwangerschap van patiŽnte onvoldoende en onzorgvuldig begeleid
1.a. door ondanks een medische indicatie voor een klinische bevalling zonder meer in te
gaan op haar verzoek om thuis te mogen bevallen;
1.b. door geen regeling te treffen voor een gynaecologische achterwacht;
1.c. mede in aanmerking genomen de afstand tussen Utrecht en Tilburg;
1.d. door niet te voldoen aan de eis van een adequate verslaglegging van de medische gegevens;
1.e. door onvoldoende controles te verrichten en controles die alleen een arts behoort te doen over te laten aan een niet-geneeskundige;
1.f. door bij patiŽnte (die rhesusnegatief was) geen bloedonderzoek te doen.
2. De arts heeft het kraambed van patiŽnte onvoldoende en onzorgvuldig begeleid door de zorg geheel over te laten aan een niet-geneeskundige en zelf naar moeder en kind niet om te kijken.
3. De arts heeft in Kruisland niet gehandeld zoals van hem als arts mocht worden verlangd door, bij patiŽnte geroepen, onverantwoord lang te wachten alvorens een ambulance te bestellen om patiŽnte naar het ziekenhuis over te brengen.
De arts heeft zich bij zijn medisch handelen op 23 november 1991 in Kruisland laten beÔnvloeden door het oordeel van niet-geneeskundigen (Rijksen en De Kok).

6. De beoordeling van de klacht
6.1 Allereerst rijst de vraag of en in hoeverre de arts mocht ingaan op het verzoek van patiŽnte thuis te bevallen, hoewel zij een medische indicatie had voor een klinische bevalling.
6.2. Deze medische indicatie was gegrond op de complicaties (vastzittende placenta en fluxus post partum), die waren opgetreden bij de geboorte van het eerste kind van patiŽnte. De door het Hof op 18 oktober gehoorde deskundige Treffers dat beide complicaties ieder op zich van dien aard zijn dat het risico bestaat dit bij een volgende bevalling de complicatie zich herhaalt. Bij patiŽnte was sprake van een risico dat ingeschat moet worden tussen verhoogd risico en hoog risico. Een bevalling thuis was niet verantwoord.
6.3. Ook G.H.A. Visser, hoogleraar Gynaecologie te Utrecht, heeft in zijn antwoord van 15 november 1994 op door de arts aan hem gesteld vragen ondermeer geschreven dat bij een patiŽnte met in de anamnese een vastzittende placenta en een aanzienlijke fluxus het gangbare beleid is dat zij onder de verantwoordeljkheid van een gynaecoloog in een ziekenhuis bevalt, waarbij preventief een waakinfuus wordt ingebracht en het nageboortetijdperk (het deel van de bevalling waarin de moederkoek geboren wordt; red) actief wordt begeleid .
6.4. De arts heeft aan de hand van de gegevens van het ziekenhuis te Tilburg over de bevalling in 1986 naar voren gebracht dat de vastzittende placenta een gevolg kan zijn geweest van in het ziekenhuis toegepaste medicatie en/of dat de bloeding geen ernstige oorzaak behoeft te hebben gehad. Wat daarvan zij, voor de beoordeling van de klacht is dit een en ander niet relevant omdat de arts ten tijde van de behandeling, van patiŽnte van deze gegevens geen kennis droeg.
6.5. Ook de omstandigheid dat de geboorte van het tweede kind in 1988 zonder problemen thuis heeft plaatsgevonden doet aan het bestaan van een medische indicatie voor een klinische bevalling niet zonder meer af. Het risico van het zich wederom voordoen van complicaties bleef aanwezig. De andersluidende visie van Visser, vermeld in diens brief van 15 november 1994 onder 4 (en dat alleen de vastzittende placenta betreft) overtuigt het hof onvoldoende. Niettemin kan aan de zonder complicaties verlopen bevalling in 1988 wel een argument worden ontleend eerder in te gaan op de wens van de patiŽnte om wederom thuis te bevallen, zij het dat het ook dan van belang blijft om zoals de deskundige Dršhne het in een ander verband verwoordt, zeer voorzichtig te zijn indien zich bij een vrouw bij de eerste bevalling complicaties zoals placenta retentie (vastzittende moederkoek; red) en fluxus hebben voorgedaan.
In zijn brief aan de inspecteur van 28 juli 1992 heeft de arts opgemerkt dat de complicaties die zich tijdens de eerste bevalling hebben voorgedaan vanuit homeopathisch gezichtspunt een causale samenhang vertonen met de ijzertherapie die patiŽnte voorafgaande aan de bevalling heeft gehad. Deze ijzertherapie maakt dat gesproken moet worden van een ferrumvergiftiging. Bedoelde complicaties waren waarschijnlijk niet opgetreden indien de door de ferrumvergiftiging opgetreden symptologie middels een homeopathische behandeling was geneutraliseerd. Aldus de arts. Het is echter niet aannemelijk geworden dat tussen ijzersuppletie Ė het voorschrijven van een ijzerpreparaat bij een te laag hemoglobine-gehalte is zeer gebruikelijk Ė en de complicaties die zich bij de eerste bevalling hebben voorgedaan een aantoonbaar verband bestaat.
In deze tuchtzaak kan ervan worden uitgegaan dat het de uitdrukkelijke wens van
patiŽnte was thuis te bevallen. Indien een arts met een dergelijke wens wordt geconfronteerd, zal hij alvorens daarop in te gaan de risico's aan patiŽnte moeten voorleggen en indien zij niettemin bij haar wens blijft, moeten zorgdragen voor de nodige waarborgen rond de begeleiding van de zwangerschap en de bevalling.
6 8. Niet gebleken is dat de arts de risicoís van een bevalling thuis in voldoende mate aan patiŽnte heeft uitgelegd. Veeleer komt uit de verklaring van patiŽnte naar voren dat de arts patiŽnte, die uitdrukkelijk zijn mening wilde horen, te kennen heeft gegeven dat , ' het risico van een bevalling thuis beperkt wasí. Weliswaar slaat dit op de zwangerschap en bevalling in 1988 maar een en ander werkt door naar de zwangerschap van 1991. Voorts heeft de arts onder de gebleken omstandigheden niet ervoor zorg gedragen dat de begeleiding van deze laatste zwangerschap en de bevalling met de nodige waarborgen waren omkleed.
6.9. De arts had minst genomen met ťťn van de gynaecologen van het ziekenhuis contact moeten opnemen zodat men daar in greview van een acute situatie geÔnformeerd was. Zowel Treffers als Visser zijn over de wenselijkheid van een gynaecologische achterwacht duidelijk.
6.10. Het vorenstaande klemt temeer gezien de afstand Utrecht/Tilburg waardoor het voor de arts niet mogelijk was om in greview van een spoedeisende complicatie tijdig bij patiŽnte te zijn., Treffers heeft opgegeven dat binnen de organisatie van huisartsen de afspraak is gemaakt dat een arts binnen vijftien minuten bij een patiŽnt moet kunnen zijn. De arts heeft verklaard dat hij van die afspraak op de hoogte was.
6.11. De mogelijkheid van een gynaecologische achterwacht is tussen de arts en patiŽnte onderwerp van gesprek geweest. Niet echter is gebleken dat de arts patiŽnte (dringend) heeft geadviseerd contact op te nemen met ťťn van de gynaecologen van het ziekenhuis te Tilburg. In ieder greview heeft de arts nagelaten dat zelf te doen. Hij geeft op het belang daarvan thans in te zien.
. De door de arts indertijd gemaakte verslaglegging is thans (in ďafgeplakte" vorm) voorhanden. Deze verslaglegging is bestemd voor eigen gebruik door de arts. In zoverre voldoet deze. Een verslaglegging bestemd voor derden ontbreekt echter. Nu het in dit greview bepaald niet denkbeeldig was dat in greview van spoedeisende complicaties of bij de bevalling zelf een waarnemer zou moeten worden ingeschakeld, is de verslaglegging op dit punt onvoldoende. De arts erkent dit ook: Hij zou thans patiŽnten een kaart geven ďwaarop de reguliere medische bevindingen genoteerd worden".
6.13. Over de zwangerschapscontroles heeft deskundige Treffers op de zitting van het hof van 18 oktober 1994 onder meer het volgende verklaard:
,,De zwangerschapscontroles beginnen bij 12 ŗ 14 weken zwangerschap (soms ook wel eerder). Tot 23 weken kan worden volstaan met een controle eenmaal per vier weken. Van de 23ste tot de 28ste week een controle eenmaal per drie weken. Daarna tot de 36ste week eenmaal een controle per twee weken als alles normaal blijft; anders eenmaal per week een controle.
Het eerste onderzoek is een gynaecologisch onderzoek, een uitstrijkje, bloedonderzoek, syfilis onderzoek, urine-onderzoek. bepalen hb-gehalte en gewicht van de zwangere. Bij volgende controles worden onder meer bijgehouden de groei van de buik, de ligging van het kind, de hoeveelheid vruchtwater en de harttonen van het kind. Het bloedonderzoek en het urine-onderzoek worden af en toe herhaald. Sommige van deze controles, met name de technische handelingen, kunnen aan een verpleegkundige worden overgelaten. Maar de controle op de ligging van het kind en al het overige onderzoek van de buik moeten worden gedaan door een verloskundige of een arts."
6.14. Gemeten aan deze - in Nederland gebruikelijke - maatstaf heeft de arts zowel te weinig controles uitgevoerd en onvoldoende gecontroleerd als controles die een arts behoort te doen, overgelaten aan een niet-geneeskundige. De tijd tussen de controles is veel te lang, in het bijzonder na de 27ste week. Temeer nog - aldus Treffers - omdat in verband met de bevindingen in de 27e week (de fundus staat dan halverwege de navel en de ribbenboog) aanleiding bestond het aantal controles te intensiveren. Ook is door de arts onvoldoende gecontroleerd waar het betreft de groei van de buik, de ligging van het kind en het beluisteren van de harttonen. Voorts heeft hij het hemoglobinegehalte van het bloed ni et bepaald en geen bloedonderzoek gedaan.
6.15. Dat laatste was met name van belang in verband met bet de arts bekende gegeven dat de bloedgroep van de vrouw A rhesusnegatief was. Beleid is dat bij rhesusnegatieve vrouwen na een zwangerschap van 30 tot 32 weken onderzoek wordt gedaan naar eventuele rhesus antistoffen (brief van Visser). Dit heeft de arts achterwege gelaten. Niet gebleken is dat patiŽnte bloedonderzoek heeft geweigerd of zou hebben geweigerd.
6.16. De afstand Tilburg/Utrecht was voor patiŽnte extra bezwaarlijk in het laatste gedeelte van haar zwangerschap. Op 24 oktober 1991 (39ste week) is patiŽnte voor de laatste keer in Utrecht geweest. De controles daarna zijn door de homeopaat/verpleegkundige, Rijksen verricht hoewel een arts of verloskundige deze controles had behoren te verrichten. De arts heeft deze controles derhalve niet aan Rijksen mogen overlaten. Dit geldt temeer omdat patiŽnte klachten had waarvoor de arts haar bedrust had voorgeschreven.
6.17. De conclusie is dat de arts de zwangerschap van patiŽnte onvoldoende en onzorgvuldig heeft begeleid.
Een nog ernstiger verwijt treft de arts dat hij - en in zoverre is de klacht van de inspecteur eveneens gegrond - de nazorg geheel aan Rijksen heeft overgelaten en (behalve telefonisch enkele dagen na de bevalling) in het geheel niet meer naar moeder en kind heeft omgekeken. De raadsman van de arts beeft de vraag opgeworpen of de arts na de bevalling nog wel de behandelend arts van patiŽnte was. Nu niet gesteld of gebleken is dat de arts na de bevalling die nazorg aan een andere arts of verloskundige heeft overgedragen, bleef de arts ook voor de nazorg verantwoordelijk. De arts heeft bevestigt dat hij moet worden aangemerkt als de behandelend arts en heeft erkend dat hij verantwoordelijk bleef, ook voor de nazorg.
6.19. De zorg voor het kraambed mag niet aan een verpleegkundige worden overgelaten. De deskundige Treffers is daar duidelijk over. Slechts een arts of verloskundige behoort de ontwikkeling - van onder meer de buik en de littekens - te controleren. De arts had na de bevalling derhalve een aantal malen naar patiŽnte toe behoren te gaan om zich van haar situatie (en van het kind) te vergewissen en om haar te onderzoeken. De arts heeft zich erop beroepen dat patiŽnte uitdrukkelijk heeft verzocht dat alleen Rijksen de nazorg zou doen. Ook dat is echter niet komen vast te staan. Zoals hiervoor onder 4.22 gerelateerd heeft patiŽnte daaromtrent verklaard dat niet met zoveel woorden is afgesproken dat alleen Rijksen haar kraambed zou begeleiden. Volgens patiŽnte is het zeker niet op haar uitdrukkelijk verzoek zo geregeld. Zij had verwacht dat de arts haar na de geboorte van het kind zou komen opzoeken. Volgens de arts heeft de echtgenoot van patiŽnte op de terechtzitting van het hof verklaard dat met betrekking tot de nazorg is afgesproken dat Rijksen die zou doen. Op zichzelf is die aanvulling op het proces-verbaal van de zitting van 14 oktober 1994 juist, doch de echtgenoot heeft niet verklaard dat alleen Rijksen de nazorg zou doen. Ook uit de verklaring van de echtgenoot valt niet af te leiden dat patiŽnte uitdrukkelijk heeft verzocht dat alleen Rijksen haar verder zou begeleiden en dat de arts na de bevalling op verzoek van patiŽnte buiten beeld zou blijven.
6.20. Bovendien hebben patiŽnte en haar echtgenoot verklaard dat zij ervan zijn uitgegaan dat Rijksen contact onderhield met de arts. In het vertrouwen dat patiŽnte en haar echtgenoot in Rijksen en de arts stelden, ligt ook de verklaring voor het feit dat zij geen gevolg hebben gegeven aan het advies van de kraamverzorgsters contact met de arts op te nemen. Aannemelijk is dat Rijksen de arts niet of onvoldoende heeft geÔnformeerd over de toestand van patiŽnte na de geboorte van haar kind. Het kan de arts niet ter disculpering dienen. Zoals hij heeft erkend, bleef hij als de behandelend arts verantwoordelijk voor de wijze waarop de nazorg was ingeklemd en derhalve ook voor het feit dat als gevolg daarvan niet is onderkend dat patiŽnte een endometritis puerperalis (kraamvrouwenkoorts) heeft ontwikkeld.
6.21. Daarover heeft de deskundige Treffers het volgende verklaard:
,,De derde dag na de bevalling steeg bij patiŽnte overdag de temperatuur tot 38 graden. Dat kan duiden op zogstuwing of een urineweginfectie. Het bevreemdt mij dat op the derde dag maar ťťn keer de temperatuur is gemeten want er was alle aanleiding om in greview van een dergelijke verhoging de temperatuur vaker te controleren. Er zijn op de derde dag overigens geen verdere tekenen die wijzen op een alarmerende situatie. De vierde dag had patiŽnte bij de tweede temperatuurmeting 39 graden; dat is vervelender en duidt op een mogelijke urineweginfectie, een infectie van de hechtingen of op een endometritis. Er was op dat moment echter nog geen aanleiding voor het nemen van bijzondere maatregelen, zoals bijvoorbeeld een ziekenhuisopname.
Op 17 november 1991 had patiŽnte een temperatuur van 39,6 graden. Dat is een kritische situatie, dan is er duidelijk meer aan de hand, men kan denken aan een infectie van het baarmoederslijmvlies of aan een buikvliesontsteking. Op 18 november zakte de temperatuur, maar toen op 19 november de temperatuur weer steeg was dat absoluut het laatste moment waarop patiŽnte naar het ziekenhuis overgebracht had moeten worden voor een algemeen onderzoek en een antibioticakuur."
6.22. Dat is niet gebeurd en daarvoor dient de arts - die de nazorg aan een verpleegkundige had overgelaten en zelf niet meer was komen kijken - verantwoordelijk te worden gesteld.
6.23. PatiŽnte is op 21 november 1991 naar Kruisland gebracht. Daar is haar toestand verder achteruit gegaan. Op 23 november 1991 is de arts gewaarschuwd die onmiddellijk is gekomen. De inspecteur verwijt de arts dat hij in Kruisland nog ongeveer een uur voorbij heeft laten gaan alvorens een ambulance te bellen om patiŽnte naar het ziekenhuis over te brengen. De deskundige Treffers heeft verklaard dat de inschatting in de zin van: is dit ďpluis" of ďniet pluis", binnen korte tijd (het hof wil uitgaan van maximaal vijftien minuten) behoort te kunnen worden gemaakt. De arts heeft dus inderdaad ruim de tijd genomen. Uit het hiervoor onder 4.26 en 4.27 gerelateerde vloeit voort dat de arts die tijd mede heeft gebruikt om patiŽnte eerst nog met homeopathische middelen te behandelen Volgens de echtgenoot van patiŽnte wilde de arts kijken of een homeopathisch middel zou helpen. Dit was medisch niet meer verantwoord. De arts heeft onvoldoende aangevoerd op grond waarvan tot een ander oordeel zou kunnen worden gekomen.
6.24. De toestand van patiŽnte was bij opname in het ziekenhuis te Roosendaal op 23 november 1991 zeer ernstig. De arts heeft in dit verband de verklaring van de gynaecoloog Van Dis aangevochten dat patiŽnte niet aanspreekbaar was. Het hof wil aannemen dat het wel mogelijk was met patiŽnte te communiceren, zij het dat dit verbaal heel moeilijk was. Het maakt de conclusie niet anders dat (in de bewoordingen van Treffers) sprake was van een doodzieke vrouw in een levensbedreigende situatie.
6.25. Daaromtrent heeft de deskundige Treffers voorts nog verklaard:
ďGezien de in de status omschreven situatie van patiŽnte zoals geconstateerd door dokter Van Dis op de afdeling EHBO van het ziekenhuis te Roosendaal, stond hij met de rug tegen de muur en kon hij niet anders dan een breedspectrum antibioticakuur voorschrijven. Penicilline bestaat in de westerse geneeskunde sinds 1945 en er is aangetoond dat dit een werkzaam middel is dat onder omstandigheden levensreddend kan zijn. Bij patiŽnte is in de bloedkweek streptococcen A gevonden, een veroorzaker van de beruchte kraamvrouwenkoorts."
6.26. Als gevolg van de niet behandelde endometritis puerperalis heeft patiŽnte een sepsis (bloedvergiftiging; red) ontwikkeld. In verband daarmee heeft de deskundige Treffers verklaard:
ďpatiŽnte had neurologische verschijnselen die je bij een sepsis vaker ziet. Doordat het bloedstollingsmechanisme dan verstoord is, zie je functiestoornissen van verschillende organen (lever, nieren) en kunnen bovendien hersenstoornissen optreden. Ik zou zeggen dat de restverschijnselen bij patiŽnte het gevolg zijn van de sepsis en eet uitblijven van een tijdige behandeling van die sepsis."
De arts heeft niet betwist dat bij een sepsis neurologische verschijnselen kunnen optreden. Hem treft het zwaar verwijt dat hij door zijn nalatigheid dit risico heeft laten ontstaan. De arts heeft zich in dit geding veel rnoeite getroost om aan te tonen dat de neurologische verschijnselen mede zouden kunnen worden toegerekend aan het infuusbeleid in bet ziekenhuis te Roosendaal. Een te snelle correctie van de hyponatriŽmie (te laag zout gehalte; red) zou een osmotisch demyelinisatie (verdwijnen van de witte stof, zoals bij een ziekte als multiple sclerose; red) syndroom met zich hebben gebracht. Aangezien het natriumgehalte van patiŽnte niet zeer laag lag Ė vůůr correctie lag het natriumgehalte op 124 - achten Van Dis en de deskundige Treffers het door de arts aangevoerde onwaarschijnlijk. De door de arts nog overgelegde publicaties hebben een en ander niet desondanks
aannemelijk gemaakt.
De arts heeft steeds de nadruk gelegd op het zelfbeschikkingsrecht van de patiŽnte. Voorzover dit betreft het niet opvolgen van een advies van de arts zich tot een gynaecoloog te wenden, het weigeren van patiŽnte haar bloed te laten onderzoeken in verband met bet risico van rhesusantagonisme (niet overeenkomende bloedgroepen qua rhesusfactor: negatief/positief; red) en het volgens de arts gedaan uitdrukkelijk verzoek dat alleen Rijksen de nazorg zou doen, geldt dat dit een en ander feitelijke grondslag ontbeert. Wel is het juist dat het de uitdrukkelijke wens van patiŽnte was om thuis te bevallen. Het inwilligen van deze wens, onder nadere waarborgen eventueel aanvaardbaar, brengt een bijz-ndere verantwoordelijkheid van de arts met zich. Deze verantwoordelijkheid krijgt nog een extra accent omdat uit de verklaringen van patiŽnte en haar echtgenoot blijkt dat zij groot vertrouwen in de arts stelden. In de inleiding op haar verhoor spreekt patiŽnte er over dat zij in die periode dat de arts haar behandelde ďerg afhankelijk wasĒ. Mede in het licht hiervan moet de conclusie zijn dat de arts in het dragen van zijn verantwoordelijkheid schromelijk tekort is geschoten.
Voorts heeft de arts zich beroepen op het recht volgens de regels van de klassieke homeopathie te behandelen waardoor, aldus de arts, in deze tuchtzaak niet, althans niet alleen, de normen van de reguliere geneeskunst kunnen worden toegepast. Op zichzelf kan worden aanvaard dat de keuze van een patiŽnt zich door een homeopathisch arts te laten behandelen, met zich brengt dat de arts in daarvoor geŽigende gevallen aan homeopathische geneesmiddelen de voorrang geeft. Doch ook indien een arts tevoren uitdrukkelijk te kennen heeft gegeven alleen volgens de klassiek homeopathische methode te behandelen, moeten patiŽnten er op kunnen vertrouwen dat die arts de noodzakelijke medische zorg verleent en in ieder greview tijdig naar de reguliere geneeskunst verwijst wanneer een homeopathische behandeling niet of niet meer toereikend is. Bij de behandeling van patiŽnte door de arts heeft het daaraan ontbroken.
6.30. Het hof heeft de arts bij beslissing van 17 maart 1992 reeds eerder een tuchtrechtelijke maatregel opgelegd (hier wordt gedoeld op de zaak Reuchlin; red). In dat greview was de te lang doorgegaan met een homeopathische behandeling van een patiŽnte die leed aan een dubbelzijdige oorontsteking en een dubbelzijdige longontsteking. De arts had eerst nog homeopathisch alles op alles gezet. Hetzelfde beeld komt in de onderhavige tuchtzaak naar voren. De arts probeert nog met homeopathische middelen te behandelen, ook wanneer dat medisch niet meer verantwoord is. Alleen
indien het werkelijk niet anders meer kan, besluit hij tot een ziekenhuisopname.
6.31. Het vorenstaande wordt nog versterkt doordat de arts sterk afwerend staat tegenover de toepassing van de reguliere geneeskunst, door hem schoolgeneeskunde genoemd. Hij maakt op vele momenten in deze tuchtzaak de reguliere geneeskunst over de wijze van behandelen verwijten die niet allemaal zonder meer aannemelijk zijn en die - ook al zouden ze wel juist zijn - aan zijn eigen verwijtbaar handelen als arts niet afdoen. Een juistere zienswijze vertolkt de door de arts zelf uitgenodigde deskundige Dršhne die heeft verklaar ďdat wij in de eerste plaats arts zijn en de reguliere geneeskunde praktiseren. Als arts tevens homeopaat heb je, -zo zou ik het willen zeggen-, naast de reguliere geneeskunde nog een andere behandelingsmogelijkheid". Het is in het miskennen van deze zienswijze, die niet het risico in zich draagt van een tekortschieten in noodzakelijke medische zorg, dat de arts ontspoort.
6.32. In de hiervoor gememoreerde eerdere tuchtzaak uit 1992 heef het hof overwogen dat de arts zich in dat greview als behandelend arts te zeer heeft laten leiden door De Kok, een niet medisch geschoold homeopaat. Bovendien heeft bet hof in die zaak overwogen dat de arts voornemens was zijn homeopathische praktijk voort te zetten in nauwe samenwerking met de Kok waardoor te vrezen valt dat ook in de toekomst het gevaar blijft bestaan dat de arts bij de uitoefening van de geneeskunst onvoldoende zelfstandig zal handelen.
6.33. De inspecteur verwijt in de onderhavige tuchtzaak de arts dat hij op 23 november 1991 in Kruisland zijn handelen wederom heeft laten beÔnvloeden door het oordeel van niet-geneeskundigen (Rijksen en De Kok). Indien dit verwijt aldus moet worden verstaan dat de arts op dat moment in Kruisland onder invloed van Rijksen en/of De Kok anders heeft gehandeld dan hij zelf zou hebben gewild, is het ongegrond.
6.34. Het kan de arts echter niet baten. Uit het onder de feiten gerelateerde vloeit immers voort dat de arts met De Kok steeds nauw samenwerkt. Die nauwe samenwerking met een niet medisch geschoold homeopaat/iatrosoof rechtvaardigt temeer de vrees dat de arts in zijn handelen zozeer de nadruk op het alleen klassiek homeopathisch behandelen van patiŽnten zal blijven leggen dat het zich in de toekomst wederom kan voordoen dat de door hem behandelde patiŽnten verstoken blijven van de medische zorg die zij van een arts kunnen verlangen. Aldus beschouwd heeft ook dit onderdeel van de klacht voor de beoordeling van het handelen van de arts relevantie.
6.35. De klacht van de inspecteur is gegrond als in deze uitspraak aangegeven. De bezwaren van de arts treffen geen doel. Ook het hof is van oordeel dat de arts het vertrouwen in de stand der geneeskundigen zeer ernstig beeft ondermijnd en dat hij tevens blijk heeft gegeven van grove onkunde in de uitoefening van geneeskunst.
De op te leggen maatregel
7. 1. De arts heeft in zijn beroepschrift op bladzijde 46 opgegeven dat hij op een aantal punten zijn werkwijze, wat bevallingen betreft, zou hebben gewijzigd.
7.2. Het hof ziet echter geen ruimte voor een andere maatregel dan die van ontzegging van de
bevoegdheid de geneeskunst uit te oefenen. Het is de tweede keer dat de arts met de tuchtrechter in aanraking is gekomen en hem een ernstig verwijt treft. De gerechtvaardigde vrees bestaat dat ook in de toekomst de arts door hem behandelde patiŽnten niet tijdig naar de reguliere geneeskunst zal doorverwijzen. De zorg voor de patiŽnten is bij het bepalen van de op te leggen maatregel doorslaggevend.
7.3. Het hof zal derhalve de beslissing waarvan beroep, met verbetering van de gronden waarop deze berust, handhaven onder bepaling dat de uitspraak van het hof zal worden bekend gemaakt op de voet van het bepaalde in de artikelen 13b en 13d van de Medische Tuchtwet.